Восстановление речи после инсульта

Инсульт – один из видов тяжелой сосудистой патологии мозга, следствием которого является различная неврологическая симптоматика и нарушение высших психических функций (внимания, памяти, мышления, гнозиса, праксиса) и, прежде всего, речи. Среди подопечных Патронажной службы Каритас много тех, что столкнулся с нарушениями речи после перенесенного инсульта, их родственники зачастую растеряны и не знают, как помочь своему близкому снова начать правильно говорить и где искать помощи в решении этой проблемы.

Вопросами нарушения речи после инсульта занимаются клинические логопеды, которые могут правильно выставить речевой диагноз, определить индивидуальную программу восстановления и ежедневную нагрузку.

 

В этой статье об основных нарушениях речи после инсульта и способах ее восстановления расскажет Рудомётова Юлия Юрьевна – логопед вышей квалификационной категории ГБУЗ «ГКБ им. И.В. Давыдовского ДЗМ», аспирант кафедры логопедии института Детства Московского педагогического государственного университета. Подробнее о работе Юлии Юрьевны тут

 

Кто диагностирует нарушения речи и занимается реабилитацией речи?

Я бы хотела начать с того, что логопед, который занимается восстановлением речи взрослых пациентов после различных заболеваний центральной нервной системы, это не логопед детских образовательных учреждений.

Цель работы клинического логопеда – опираясь на сохранные речевые механизмы и индивидуальный опыт, накопленный человеком, запустить процесс поиска компенсаторных возможностей для восстановления речи после инсульта.

• Клинический логопед не ставит звуки!
• Клинический логопед не работает с азбукой!

Если ваш близкий столкнулся с нарушениями речи после болезни, я рекомендую в обязательном порядке получить консультацию специалиста. Если у вас нет возможности организовать такую встречу очно, можно воспользоваться современными техническими средствами, которые позволяют проводить онлайн консультации.

По результатам консультации логопед установит, какое именно нарушение речи у пациента, а также в своем заключении напишет, какой вид коррекционного обучения лучше подходит конкретному пациенту:

• самостоятельные занятия
• индивидуальные логопедические занятия
• занятия в группе

Конечно, систематические занятия с логопедом дают лучшие результаты и могут сократить сроки восстановления речи. Но и дома самостоятельно тоже можно заниматься восстановлением речи, опираясь на специализированную литературу, которая ежегодно выпускается в большом количестве. Я попыталась собрать список практических пособий в помощь логопеду здравоохранения на сайте «ГКБ имени И.В. Давыдовского», который стараюсь обновлять, отслеживая новинки. В моем списке собрано более ста пособий, которые я разложила с учетом степени выраженности речевого нарушения. Большинство пособий рассчитаны для самостоятельных занятий дома. Также конкретные практические советы приведу ниже, когда буду рассказывать о каждом виде речевого нарушения более подробно.

Правила общения с человеком с нарушениями речи

Прежде чем переходить к тонкостям восстановления речи, я бы хотела поговорить об общих правилах общения, они представлены в таблице.

Можно

Нельзя

Всегда привлекайте внимание жестом или взглядом перед тем, как хотите что-то сказать. Говорите простыми фразами, каждое свое действие сопровождайте словами. Никогда не торопите с ответом, еще раз повторите свой вопрос или просьбу. Будьте терпеливы. Используйте жесты, мимику и интонацию, облегающую понимание смысла вопроса. Всегда поощряйте речевую инициативу. Имейте под рукой блокнот, мягкий карандаш, смартфон, чтобы человек смог написать или нарисовать, если не может сказать.

Нельзя повышать голос до уровня крика. Нельзя смеяться и перебивать на полуслове, даже если понятен смыл того, что человек хочет сказать. Нельзя говорить о человеке в его присутствии в третьем лице. Люди даже с тяжелыми нарушениями речи, прекрасно улавливают смысл и интонацию. Нельзя утрировать слова, сюсюкать и лепетать, говорить, как с маленьким ребенком. Нельзя сравнивать взрослого человека с маленьким неразумным ребенком. Нельзя говорить очень быстро или отвернувшись от человека. Нельзя использовать детские пособия и азбуку для занятий. Существует специальная литература для восстановления речи.

Виды нарушений речи

Нарушения речи после инсульта могут проявляться в форме афазий, дизартрий, дисфоний, сочетаться, как между собой, так и с поражением других психических функций, осложняться эмоциональными реакциями на болезнь. Необходимо знать, что речь реализуется благодаря работе обоих полушарий головного мозга.

Афазия

Это нарушение всех видов и уровней речи, простыми словами, это распад речи (от лат. «не говорю») в результате чего утрачивается возможность говорить, понимать обращенную речь, писать, читать. Различная картина нарушений обусловлена локализацией очага поражения головного мозга.

Александр Романович Лурия – великий отечественный нейропсихолог, основоположник классификации афазий и мозговой организации речи, выделял такие формы афазии, как:

• эфферентная моторная афазия;
• афферентная моторная афазия;
• динамическая афазия;
• сенсорная афазия;
• акустико-мнестическая афазия;
• семантическая афазия.

Нередко афазии могут сочетаться, поэтому можно встретить в заключении «сенсорно-моторная афазия», «комплексная моторная афазия», «комплексная височная афазия».

Бывает и тотальная афазия – полная утрата, как понимания, так и воспроизведения речи.

Степень выраженности афазии может сильно варьироваться от очень тяжелой степени до легкой, не препятствующей коммуникации в целом.

Эфферентная моторная афазия

Как проявляется: Нарушается плавность двигательной организации произносительной стороны речи, речь становится разорванной, скандированной, отмечаются сложности при произнесении слов и фраз, страдает чтение, письмо.

Пример:

«Как ты себя чувствуешь?», – спросите вы.

«Ха-а-а-шо», – ответит он.

«Ты будешь есть?», – спросите вы.

«Да-бу-ду-и-се-ть», – ответит он.

Упражнения для восстановления речи в домашних условиях при таком виде афазии:

• Показывая те или иные предметы называть их, проговаривать все совершаемые вами действия. Задавать вопросы, которые подразумевают конкретный ответ простыми словами, типа «да», «нет».
• Предлагайте петь вместе песни, считать, договаривать известные пословицы и поговорки.
• Заведите тетрадь для списывания и последующего прочтения слов, предлагайте написанные слова делить на слоги, выделять ударения.
• Предлагайте составлять фразы по сюжетным картинкам, мягко исправляйте ошибки, много читайте, выполняйте упражнения с восполнением пропущенных букв, слогов или просите перечислить какое-то названное вами слово по буквам.

Афферентная моторная афазия

 Как проявляется: Нарушается способность произносить отдельные звуки, выполнять произвольные (по инструкции или по показу) движения, например, «высунуть язык», «улыбнуться», «вытянуть губы вперед». При этом непроизвольно эти движения выполняются легко. Такая неспособность выполнять движения произвольно называется «оральной апраксией». Оральная апраксия лежит в основе артикуляционной апраксии, т.е. нарушений произвольного произнесения звуков речи. Поэтому афферентная моторная афазия проявляется в нарушении (поисках, заменах артикуляции в начале слова) или нечеткости артикулированной речи, страдает письменная речь.

Пример:

Человек не может ничего сказать в ответ на ваш вопрос.

«Как ты себя чувствуешь?», – спросите вы.

«И,а,у…», – попытается ответить он, пытаясь «поймать» первый звук, если речь очень сильно нарушена.

«Ты будешь есть?» – спросите вы.

«Я к-та-кашу буду и-еть», – ответит он, перебирая первые звуки в слове, если речь нарушена менее грубо.

Упражнения в домашних условиях при таком виде нарушения речи:

Афферентная моторная афазия зачастую сопровождается речевым эмболом – повторяющимся стереотипным набором звуков, слогов или слов, иногда это могут быть и жаргонизмы, поэтому в случае этой афазии, занятия должен проводить логопед. К сожалению, затормозить эмбол без специальных знаний затруднительно.

• Сопровождайте все свой действия словами, задавайте простые ситуативные вопросы, не требующие развернутого ответа: «Ты будешь есть?», «Открыть окно?» и т.п.
• Предлагайте вместе петь песни, называть по порядку цифры, дни недели, месяцы, а также вспоминать цитаты из любимых книг, фильмов.
• Напишите печатными буквами наиболее используемые слова или фразы «ДА», «НЕТ», «ХОРОШО», «ДАЙ» и просите показывать в ответ на ваш вопрос или просьбу.
• Заведите тетрадь, куда просите списывать по образцу привычные слова (свою фамилию, имя, отчество, родной город, имена близких, наиболее употребляемые в жизни слова).
• Помогайте в диалоге отвечать развернуто, исправляя ошибки или задавая наводящие вопросы.
• Играйте вместе в различные речевые игры и лото. О них я расскажу отдельно.
• Читайте вместе различные тексты или скороговорки, пересказывайте прочитанные тексты.

Динамичная афазия

Как проявляется: снижается речевая активность или нарушается речевое программирование, т.е. страдает возможность «разворачивания» внутренней речи, появляется неправильный порядок слов, в частности, глаголы могут оказаться в конце предложения. Чаще всего произносительная сторона речи сохранена, пациенты пользуются готовыми речевыми штампами, не требующими специальной «деятельности программирования», речь отличается бедностью, невыразительностью, односложностью ответов. Иногда родственники такого человека называют ленивым, удивляясь, что при возможностях повторять целые фразы, сам он молчит и ничего не говорит, либо говорит, но как будто не понимает или шутит.

Пример:

Человек может повторять за вами ваш вопрос.

«Как ты себя чувствуешь?», – спросите вы.

«Себя чувствуешь», – ответит он.

«Ты будешь есть?», – спросите вы.

«Щи да каша – пища наша», – ответит он, используя готовую конструкцию.

Упражнения в домашних условиях для восстановления речи при таком виде афазии:

• Привлекайте к участию в диалоге, интересуйтесь мнением, побуждайте к ответам простыми словами: «да», «нет», «могу», «не хочу», «хорошо», «надо» и т.д.
• Предлагайте читать знакомые стихи и простые рассказы. Можно вместе составлять фразы по сюжетным картинкам.
• Обязательно имейте в виду, что если вы все действия будете предвосхищать и не позволять вашему родственнику участвовать в диалоге, то он не будет говорить очень долго.
• Можно вместе придумывать рассказы по серии последовательных картинок.
• Просите показывать предметы в комнате или на улице во время прогулки, чтобы преодолеть застревания.
• Предлагайте списывать тексты с установкой на проверку ошибок и пересказом.

Сенсорная афазия

Как проявляется: возникают сложности понимания речи, появляется «отчуждения смысла слова», звуки речи воспринимаются искаженно, смешиваются между собой, одни слова заменяются другими. Такие люди очень эмоциональны, часто тревожны, так как не осознают, почему их речь для окружающих непонятная.

Пример:

«Как ты себя чувствуешь?», – спросите вы.

«Здравствуйте, красный свет», – ответит он, потому что не понял обращенную речь.

«Ты будешь есть?», – спросите вы.

«Я сегодня мылся», – ответит он.

Занятия, которые можно провести дома при таком нарушении речи:

• Просите выполнять простые инструкции и показывать по инструкции предметы в комнате.
• Напишите печатными буквами или крупно напечатайте слова и просите раскладывать подписи к предметным картинкам или простым сюжетным картинкам, устно вместе подбирайте определения к словам.
• Предлагайте писать в тетради под диктовку слова и простые фразы.
• Просите читать вслух простые тексты и отвечать на вопросы по содержанию.

Акустико-мнестическая афазия

Как проявляется: нарушается способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информации, сужается способность к запоминанию услышанной или прочитанной информации, появляется словарный дефицит.

Пример:

«Как ты себя чувствуешь, не болит ли сегодня голова?», – спросите вы.

«Голова?», – переспросит он, так как не успел запомнить фразу.

«Ты будешь есть?», – спросите вы, и он сможет вам ответит, потому что в диалоге будет чувствовать себя неплохо. Если же вы попросите рассказать, о чем он говорил утром по телефону с врачом, он ответит короткой фразой, не всегда отражающей суть.

Что можно делать дома для восстановления речи при таком виде нарушения после инсульта:

• Можно просить показывать и называть различные предметы в комнате или на улице по 2-3 элемента (покажи стол, дверь, окно).
• Выполнять сложные устные инструкции («зайди в спальню и на второй полке в шкафу возьми глазные капли и очки»).
• Предлагайте прослушивать короткие радио-спектакли, а потом просите пересказать их.
• В тетради под вашу диктовку просите писать различные тексты, а затем по памяти предлагайте их пересказывать через какое-то время, например, на следующий день.
• Просите учить наизусть короткие стихотворения.

Семантическая афазия

Как проявляется: возникает так называемый «импрессивный аграмматизм», т.е. неспособность понимать сложные логико-грамматические конструкции речи, особенно улавливать пространственную смысловую организацию фраз и текстов (таких как предлоги, наречия и т.п.).

Пример:

«Положи ложку справа от тарелки, но слева от чашки», – попросите вы.

Человек растеряется и не сможет понять, куда же ее положить.

«Возьми в шкафу книгу, которая стоит за вазой», – попросите вы.

Человек принесет вам вазу.

Упражнения в домашних условиях:

• Предлагайте нарисовать план квартиры, различные схемы и маршруты (например, как пройти от метро до дома, как пройти от дома до магазина), можно работать с географической картой
• Просите назвать время на часах или выставить по вашей инструкции стрелки циферблата.
• Используйте компьютерные игры или собирайте пазлы.

Амнестическая афазия

Как проявляется: возникают нарушения предметных образов-представлений, выражающиеся в трудностях припоминания названий предметов, заменах названий этих предметов описанием.

Пример:

«Как называется этот предмет?», – спросите вы, показывая на очки.

«Такой для того, чтобы видеть хорошо», – ответит он.

«Что ты будешь на обед?», – спросите вы.

«Я хочу салат с таким зелененьким и еще такой белый для вкуса, потом я буду вареную, ну как его … кукарекает», – ответит он, имея в виду салат из огурцов со сметаной и вареную курицу.

Игры для стимулирования спонтанной речи

При всех формах афазии легкой степени необходимо стимулировать развернутую спонтанную речь. Для этого можно использовать различные игры, писать поздравительные открытки, письма и т.д.

• «Слова по очереди» – игра для 2-3 человек, когда ведущий загадывает слово, например, «машина» и называет первую буку слова, а остальные участники, задавая наводящие вопросы должны угадать задуманное слово.
• «Вставь прилагательное» – веселая игра, для которой надо заранее подобрать несколько небольших рассказов, записать на листе бумаги, пропустив в каждом тексте все прилагательные. Ведущий называет тему рассказа, например, «дом», а участники ассоциативно подбирают любые прилагательные, которые ведущий вставляет по очереди в пропущенных местах. После того, как все пропуски будут заполнены, ведущий читает вслух получившийся текст, можно сравнить его с оригиналом, всегда получается очень весело.
• «Рассказ по кругу» – для этой игры необходимо подобрать и вырезать из бумаги 5-10 карточек с изображение различных предметов в рамках какой-то одной темы (например, машина, светофор, дорога, гараж, дом, человек). Цель игры – вытягивая по очереди карточку, составить предложение, чтобы в итоге получить связный рассказ. Например, на первой картинке был нарисован дом. Первый участник придумывает свою фразу с этим словом: «Я живу в доме». Второй участник тянет следующую карточку, где, к примеру, нарисован светофор: «Я живу в доме. Около дома сломан светофор», и так далее. Все участники, помимо того, что должны составить фразу по картинке, еще должны и повторить все предыдущие фразы.
• Ну, и известная всем с детства «Игра в ассоциации», когда один участник загадывает какое-то слово, а другой, задавая наводящие вопросы по ассоциациям, должен угадать загаданное слово.

Есть готовые настольные игры (их можно приобрести в различных магазинах), такие как «Кто я», «Пять запретов», «UNO», «Ответ на лбу», «Где логика», «Мемори», «Образно говоря» и др.

Дизартрия

 Дизартрия – это расстройство произносительной стороны речи, обусловленное нарушением работы мышц речевого аппарата.

В случае дизартрии у пациентов после инсульта могут отмечаться:

• нарушение мышечного тонуса артикуляционного аппарата,
• нарушение артикуляции,
• дискоординация голоса, дыхания и звукопроизношения,
• нарушение чувствительности мышц речевого аппарата,
• ухудшение речевое дыхание,
• гиперсаливация,
• ухудшается способность жевать, так как мышцы органов артикуляции (язычные, щечные, губные и др.) влияют на способность пережевывать пищу.

Елена Николаевна Винарская – доктор медицинских наук, выделяла степень выраженности дизартрии в зависимости от характера и тяжести поражения нервной системы:

• При легкой степени дизартрии может искажаться фонетическое звучание отдельных звуков, отмечаться нечеткость речи, особенно к вечеру.
• При средней степени дизартрии могут появляться замены и пропуски звуков, «смазанность речи», нарушаться темп, выразительность речи и модуляций голоса.
• Грубая степень дизартрии отличается тяжелыми нарушениями произносительной стороны речи вплоть до полного паралича речедвигательных мышц – анартрии.

При выраженных нарушениях без логопедических занятий справится будет достаточно тяжело, потому что необходимо подобрать специальные упражнения для укрепления и активизации мышц артикуляционного аппарата, использовать приемы логопедического массажа для снижения проявления спастичности в мышцах артикуляционной моторики. Возможно потребуются подобрать специальные логопедические технологии, которые будут снижать фиксацию на дефекте и способствовать повышению контроля за речью в целом. Может быть нужно будет подобрать компенсаторные стратегии для облегчения жевания и порекомендовать специальные емкости для питья. Много факторов, которые нужно учитывать, чтобы обеспечить восстановление речи, которые не знают многие люди, но которыми владеют логопеды. Для самостоятельной работы с артикуляционной мускулатурой в домашних условиях можно использовать различные тренажеры, которые может порекомендовать только логопед.

Дисфония

Дисфония – это различные нарушения голоса. Может страдать сила голоса, тогда голос становится слабым, тихим,  истощающимся  в  процессе  речи; может нарушаться его тембр, и тогда голос будет глухим, хриплый, сдавленным, напряженным, появится носовой оттенок и т. д.; также может отмечаться невыразительность, монотонность речи.

При дисфониях, связанных с различными парезами и параличами голосовых складок после инсульта, тоже есть определенные стратегии и приемы работы, владея которыми можно в кротчайшие сроки помочь вернуть голос максимально к привычному до заболевания. Восстановлением голоса занимаются не только логопеды (фонопеды), но и врачи отоларингологи (фоиатры). Назначаются не только индивидуальные логопедические занятия, но используются приемы нейромышечной стимуляции – амплипульсотерапия, «voca-STIM».  В любом конкретном случае голосовую нагрузку и приемы коррекции определяет только логопед.

Что делать при сильном нарушении речи в результате инсульта?

При очень грубых нарушениях речи пациентам, перенесшим инсульт, можно использовать различные коммуникаторы и приложения так называемой альтернативной и дополнительной коммуникации. Приложение для смартфонов «Пойми меня», «Линка говори» или «Линка напиши», карточки «Pecs». Существуют готовые наборы для облегчения коммуникации.

Патронажная служба Каритас имеет большой опыт работы в области дополнительной коммуникации и знает, как максимально доступно организовать этот процесс. Вы можете получить консультацию, связавшись с Патронажной службой в вашем городе.

Как жить дома?

В заключении я хотела бы сказать несколько слов о том, как организовать домашний режим, когда вы забрали своего родственника из больницы домой.

1. Обеспечьте максимально безопасную среду.
2. Строго соблюдайте все рекомендации врачей.
3. Держите предметы личной гигиены и часто используемые бытовые предметы в удобных для доступа местах, не перекладывайте их с места на место.
4. Старайтесь часто звонить по телефону, если вас какое-то время нет дома.
5. Привлекайте вашего родственника к планированию различных дел, предстоящим покупкам, записывая все, неоднократно проговаривая и повторяя.
6. Обязательно определите круг домашних обязанностей и просите выполнять их (сервировать стол, раскладывать вещи, кормить кошку).
7. Обязательно положите листок с вашим адресом, телефоном в карманы верхней одежды (если родственник стал выходить на улицу один).
8. Не включайте на целый день телевизор.
9. Не опускайте руки, все у вас получится.